BULLETIN D’ENGAGEMENT 2005

 

PILOTE 1

NOM :____________________________

PRENOM :_________________________

ADRESSE : _____________________________________________

_______________________________________________________

AGE : ______  LICENCIE : OUI - NON         TEL :      /     /     /     /   

Adresse email : _____________________________________________________

 

PILOTE 2

NOM :____________________________

PRENOM :_________________________

ADRESSE : ______________________________________________

________________________________________________________

AGE :______  LICENCIE : OUI - NON           TEL :      /     /     /     /    

Adresse email :________________________________________________________

 

Je joins : - mon chèque d’engagement de 40€ à l’ordre de « AFM TELETHON »

     - une enveloppe timbrée avec mon adresse dessus

- la décharge renseignée et signée (ci-dessous)

 

Dés réception je recevrai l’attribution de mon numéro de course (uniquement si tous les éléments ci-dessus ont été envoyés). Il doit impérativement être présent sur la plaque et les flancs. 1 pass (à placer sur le pare-brise) vous permettra d’accéder au parc coureur. 1 véhicule par équipage.

Prévoir le jour de la course, 20 € de caution pour le dossart. (A rendre propre à la fin de la course Merci)

 

SIGNATURES :

 

 

DECHARGE PILOTES

Je soussigné,                                                                           N° COURSE :

Pilote 1 : _____________________________

 

Pilote 2 : _____________________________

 

Décharge les organisateurs de « l’endurance moto à Mézilles » au profit du TELETHON 2005, de toutes responsabilités pour ce jour Dimanche 6 Novembre 2005.

Signatures :

PILOTE 1 :                                                                            PILOTE 2 :

 

A REVOYER LE PLUS RAPIDEMENT A :

CHRONOVERT 89130 Mézilles, Perraults des Bois. 03.86.45.49.26